Aanmeldingsformulier cursus vliegangst

Algemeen
Business Class

Persoonlijk gegevens

Naam:
Voorletters:

Heer

Mevrouw

Adres (Privé):
Postcode:
Woonplaats:
Telefoon:
E-mail:

Op welke manier bent u bekend geraakt met Stichting VALK?

Via Internet
Via KLM
Via Transavia.com
Via ArkeFly
Via de Luchthaven Shiphol
Via de Universiteit Leiden
Overig, wat?

Bedrijfsgegevens
(Alleen invullen als de factuur aan bedrijf of instelling gestuurd wordt.)

Bedrijfsnaam:
Adres:
Postcode:
Plaats:
Telefoon:

Meld u aan

Wanneer u zich wilt aanmelden voor een behandeling tegen vliegangst, kunt u dit formulier online invullen, of printen en per fax of post versturen. Of neem contact op per e-mail.

Adres:
Stichting VALK
Sandifortdreef 1a
Postbus 110
2300 AC Leiden

Tel. 071-5273733
Fax 071-5273796
E-mail: info@valk.org

Groeten uit ..
Vliegervaringen van (ex-)cliënten Meer informatie
Bestel nu:

Aanmeldingsformulier cursus vliegangst

Meld u aan

Groeten uit ..

Bestel nu: